医院行业护理部护士护理文书书写规范手册.docx

医院行业护理部护士护理文书书写规范手册

第1章基础护理记录

1.1书写时间、地点与身份标识规范

书写时间必须精确到分钟，严禁使用“大约”、“大概”等模糊词汇，记录时间应反映护士实际到岗并开始工作的确切时刻，例如08:30:15，以便追溯护理过程的连续性。记录地点需严格遵循医院护理文书书写规范，必须在护士站或指定的护理文书书写区域进行，禁止在床旁、卫生间或私人空间随意记录，确保文书的严肃性与可追溯性。

身份标识是护理文书合法性的核心，护士必须佩戴工牌，并在文书开头或签名栏清晰注明姓名、工号及科室，实现“人、证、章”三合一的身份确认。书写时间戳与患者入院时间、末次月经时间、住院日期