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2026年专科医院医疗安全管理自查自纠报告

2026年9月12日至9月25日，我院严格按照市卫生健康委员会《关于开展2026年度市属专科医院医疗安全专项排查整治工作的通知》要求，成立由院长任组长，医疗副院长、护理部主任、感控科科长、各临床科室主任、质控科、药学部、设备科、法务室、医患沟通办公室负责人为成员的自查自纠工作组，围绕医疗核心制度落实、手术安全管理、院感防控、药品器械安全、医患纠纷处置、重点科室风险排查、应急管理能力建设七大维度，通过查阅台账、现场走访、病例抽查、人员访谈、应急演练复盘五种方式开展全院全覆盖排查，共抽查运行病历327份、归档病例189份，访谈医护人员142人、在院患者及家属76人，复盘2026年以来各类应急演练8次，累计排查出风险隐患41项，其中立行立改28项，限期整改13项，现将自查自纠详细情况报告如下：

一、现有医疗安全管理工作落实情况

（一）医疗核心制度执行落地。严格落实首诊负责、三级查房、疑难病例讨论等18项医疗核心制度，2026年以来累计组织核心制度专项培训4次，覆盖所有临床医护人员，考核合格率98.7%，三级查房记录完整率97.2%，疑难病例讨论每月每科室不少于2次，术前讨论覆盖所有三四级手术，2026年1-8月全院三四级手术共1276台，术前讨论完整率100%，手术分级授权每季度动态调整，今年以来对3名新晋升副主任医师的介入手术权限予以升级，对