公民生前志愿捐献自身眼球申请登记表.docVIP

编号：

xx市公民生前志愿捐献自身眼球

申请登记表

姓名

工作单位

填表日期

联系电话

天津市眼科医院

捐献眼球献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除陈旧的传统观念，无私奉献的高尚行为。我已了解捐献自身眼球的条件和要求，并达到了捐献眼球的要求，在此，我志愿在生后将我的眼球无条件的捐献给天津市眼科医院眼库，为他人重见光明、为医学研究事业贡献自己的力量，并请亲属或执行人遵照我的意愿办理有关事宜。

申请者签名：

志愿捐献人情况：

志愿人姓名

性别

籍贯

出生年月

曾用名

民族

血型

身份证号

家庭详细地址

邮政编码

工作单位

联系电话

执行人及直系亲属（如无直系亲属，请填写关系密切的亲友）

与志愿者关系

姓名

性别

年龄

工作单位

住址及联系电话

签章

三、死亡日期：年月日时分

死亡原因：

捐献眼球时间年月日