心源性水肿护理诊断及个案.docVIP

慢性心力衰竭合并重度心源性水肿患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

入院时间：2024年3月15日

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周

现病史：

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级”，长期服用呋塞米、螺内酯、美托洛尔、培哚普利等药物治疗。1周前因受凉后出现胸闷、气促明显加重，伴双下肢水肿，呈凹陷性，蔓延至大腿，伴腹胀、纳差，尿量减少（约500ml/日），遂来我院就诊。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。

否认药物过敏史。

体格检查：

T：36.5℃，P：102次/分，R：24次/分，BP：150/95mmHg。

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀。

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。

心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

腹部膨隆，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。

双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿中部。

辅助检查：

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒