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医疗上门假肢适配合同协议2025

引言与背景

本合同旨在规范医疗上门假肢适配服务的提供与接受，确保服务过程的合法性、安全性与有效性，明确服务提供方（以下简称“甲方”）与服务接受方（以下简称“乙方”）的权利与义务。

合同主体

甲方：[在此处填写完整的医疗机构或假肢公司名称]、统一社会信用代码[在此处填写统一社会信用代码]、注册地址[在此处填写注册地址]、联系方式[在此处填写联系方式]、法定代表人或授权代表[在此处填写姓名及职务]。

乙方：[在此处填写患者姓名]、身份证号码[在此处填写身份证号码或授权代理人信息]、住址[在此处填写住址]、联系方式[在此处填写联系方式]。若乙方为患者之法定代理人或监护人，需提供有效的授权委托书。

服务内容与范围

甲方同意根据乙方需求，提供以下上门假肢适配服务：

1.派遣具备资质的医护人员或假肢师前往乙方指定地址，进行康复评估；

2.根据评估结果，为乙方提供假肢/矫形器类型的专业建议；

3.在乙方住址进行假肢/矫形器的试穿，并进行精确的尺寸测量；

4.对试穿过程中的假肢/矫形器进行必要的初步调整；

5.向乙方提供假肢/矫形器的基础使用方法讲解及安全注意事项指导；

6.在约定时间内进行贴身随访，解答乙方在使用过程中遇到的问题；

7.完成并记录相关的医疗文书。

本次上门适配服务预计于[在此处填写预计开始日期]开始，于[在此处填写预计