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慢病管理制度

一、总则

第一条【制定目的】

为建立健全慢性病（以下简称“慢病”）全过程、全周期、全人群管理体系，降低慢病发病率、复发率、致残率和死亡率，提高患者生存质量，减轻社会疾病负担，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》等法律法规，制定本制度。

第二条【制定依据】

本制度以《国家慢性病综合防控示范区管理办法》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《基本公共卫生服务规范（最新版）》以及国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合发布的慢病分级诊疗、家庭医生签约、医保支付改革系列文件为主要依据，结合本省（区、市）实际制定。

第三条【适用范围】

本制度适用于辖区内所有从事慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复、随访、健康管理、监督评价等活动的医疗卫生机构、公共卫生机构、医养结合机构、基层卫生服务机构及其工作人员；适用于高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性肾病、恶性肿瘤、严重精神障碍、骨质疏松等常见慢病，以及省级卫生健康行政部门动态纳入管理目录的其他慢病。

第四条【工作原则】

坚持政府主导、部门协作、社会参与；坚持预防为主、医防融合、中西医并重；坚持分级分类、全人全程、数字赋能；坚持患者自主、家庭支持、社区协同；坚持科学评价、绩效挂钩、持续改进。

第五条【术语定义】

慢病管理：指以循证医学和健康管理学为基础，