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医院医务科医保诊疗合规管控核查岗位职责

一、合规管理体系搭建与标准更新维护职责

1.严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及统筹地区医保部门发布的医保目录、付费规则、监管要求，结合医院功能定位、诊疗范围、服务规模，牵头修订完善院内《医保诊疗合规管控核查细则》，明确门诊、住院、门诊慢特病、日间手术、互联网诊疗等各类服务场景下，药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的医保使用、编码填报、费用结算规范，细化12类常见违规行为的院内判定标准：包括冒名就医、挂床住院、虚假住院、低标准入院、分解住院、串换药品/诊疗项目/医用耗材、虚记费用、重复收费、分解收费、超范围