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(2026)住院患者离院责任书(2篇)

住院患者离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

科室：[所在科室]

床号：[具体床号]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属或监护人）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

鉴于乙方目前处于住院治疗期间，因[具体离院原因，如个人事务、心理压力等]，乙方及丙方申请乙方暂时离院，经甲乙丙三方充分沟通与协商，达成如下协议：

一、离院期间的医疗风险告知

1.甲方已向乙方及丙方详细告知乙方目前的病情状况。乙方目前被诊断患有[具体疾病名称]，病情处于[具体阶段，如稳定期、进展期等]。在住院期间，甲方依据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗（具体药物名称、剂量、使用频率）、手术治疗计划、康复治疗项目等]。

2.甲方明确告知乙方及丙方，乙方离院期间可能面临的医疗风险。由于乙方的疾病尚未完全治愈，离院期间可能会出现病情变化，如[列举可能出现的病情变化情况，如原有症状加重、出现新的症状等]。例如，若乙方患有心脏病，离院期间可能因劳累、情绪波动等因素导致心绞痛发作频率增加、程度加重，甚至可能引发心肌