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中医临床诊疗15步法

前言

本流程融合原始诊疗流程的完整性与八步法的逻辑优化，明确“症状≠病名”的核心原则，强调病历书写与归档的规范性，将随访作为独立闭环步骤，形成“诊断-治疗-记录-归档-随访”的完整诊疗链条。本方法适用于中医内科、外科、妇科、儿科等各科临床诊疗工作，可作为中医临床教学培训的标准化流程，也可适配电子病历结构化录入需求，提升诊疗效率与规范化水平。

15步总览

步骤

名称

核心问题

关键产出

1

定病

这是什么病?

中医病名

2

定势

病位深浅?趋势如何?

表里、半表半里、传变方向

3

析因

病因是什么?

病因列表

4

明机

核心病机是什么?

病机表述

5

定位

哪个脏腑/经络?

病位

6

定型

什么证型?

精准证型

7

立法

治则是什么?

治则

8

定法

具体治法?

治法列表

9

选方

用什么基础方?

方剂名

10

加减

如何个体化调整?

加减药物

11

处方

最终处方?

完整处方

12

医嘱

养护建议?

医嘱清单

13

病历

完整记录?

病历文书

14

归档

诊疗周期结束?

归档标记

15

随访

长期管理?

随访计划及记录

每一步详解

第1步:定病

定义:通过望、闻、问、切四诊全面采集患者信息，汇总梳理症状，进行四诊合参，最终确定规范的中医病名，杜绝以单纯症状替代病名。

操作要点:

四诊采集:严格遵循望诊(神色形态、舌苔等)、闻诊(声音、气味等)、问诊(主诉、现病