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医疗行业临床部临床专员病历书写手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1临床诊疗文书书写基本原则

遵循诊疗规范是病历书写的基石，所有临床文书必须严格依据国家《病历书写基本规范》及科室专科诊疗指南进行，确保诊疗过程有章可循，避免随意性。坚持客观真实原则，严禁伪造、篡改或代写病历，任何涉及医疗行为的描述必须基于实际发生的诊疗事实，确保数据可追溯、可验证。

贯彻及时性原则，强调病历书写应在患者诊疗过程中即时完成，原则上要求“当日交当日”，确保病程记录能反映病情变化的最新状态。坚持逻辑连贯原则，文书内容必须前后一致、条理清晰，避免前后矛盾、自相矛盾，确保病历记录能形成完整的诊疗逻辑链条。注重人文关怀原则，文书内容应体现对患者隐私的尊重和对生命健康的关注，语言表述需专业、严谨且富有同理心。

严守法律底线原则，所有文书内容需经得起法律审计和司法质证，确保病历作为法律证据的有效性和合法性。

1.2病历书写的时间节点与顺序

入院记录应在患者入院后24小时内完成，入院记录中必须详细记录患者入院时的诊疗经过、诊断依据及初步处理意见。入院记录完成后，应立即在病程记录中注明“入院记录已书写”，并在病程记录中详细记录患者入院后的病情变化及诊疗经过。

治疗护理记录应在治疗护理操作完成后24小时内完成，需详细描述操作的时间、地点、参与人员、操作过程及操作结果。医嘱执行记录应