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院前急救病历书写规范（2025修订版）

第一章总则

1.1制定背景与依据

院前急救病历是医务人员在120调度出诊、现场救治、途中监护、院内交接全过程中形成的医疗文书总和，是真实记录院前急救行为、病情演变、诊疗决策、医患沟通的法定医疗资料，也是医疗质控、纠纷处置、科研统计、医保核查的核心依据。根据国家卫健委《院前医疗急救管理办法》《病历书写基本规范》《医护人员院前医疗急救培训标准（WS/T839—2024）》及2025年全国院前急救服务体系建设最新要求，结合全国各级急救中心院前病历书写现存不规范、记录不全、时效滞后、内容同质化不足等问题，修订形成本规范。

2025修订版重点强化院前病历的时效性、真实性、闭环性、规范性，统一全国院前急救病历书写标准，覆盖常规出诊、空车返回、拒绝转运、中途退诊、危重症抢救等全场景，彻底解决既往书写标准模糊、专项疾病记录不统一、特殊场景记录缺失等问题，落实院前急救病历书写率100%的行业硬性要求，全面提升全国院前医疗文书质量与医疗安全管控水平。

1.2核心书写原则

本规范严格遵循六大核心原则，贯穿全部院前病历书写工作：一是真实准确原则，所有记录必须如实反映现场病情、急救操作、用药情况、沟通内容，严禁虚构、篡改、补造记录；二是及时时效原则，严格把控书写时限，急救优先、文书后置，抢救结束后限时完成全部文书记录；三是完整闭环原则，覆盖呼救、出车、现场评