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急诊护理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范各级各类医疗机构急诊护理文书的书写行为，确保急诊护理文书的时效性、真实性、准确性、完整性与规范性，为急诊患者的诊疗、抢救、病情观察提供客观依据，保障医疗护理安全，防范医疗纠纷，提升急诊护理质量管理水平。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《护理文书书写基本规范》《急诊专业护理质量敏感指标（2020版）》《电子病历基本规范（试行）》等国家法律法规、行业规范及标准制定，同时结合急诊医学专业特点及临床实践需求。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构急诊科室（含急诊抢救室、急诊留观室、急诊输液室、急诊手术室等）的注册护士、规培护士、实习护士及其他参与急诊护理工作的护理人员，也可作为医疗机构护理管理部门对急诊护理文书质量管控的参考依据。

1.4基本原则

1.4.1时效性原则

急诊护理文书需实时记录，急危重症患者病情变化随时记录；抢救过程中无法实时记录的，需在抢救结束后6小时内补记并标注“补记”字样及补记时间；急诊医嘱执行后15分钟内完成记录，抢救医嘱立即执行并同步记录（口头医嘱需在抢救结束后6小时内补开并核对记录）。

1.4.2真实性原则

严格依据患者实际病情、护理操作、治疗反应客观记录，严禁虚构、篡改、隐匿护理文书内容；所有数据需与仪器监测结果、医嘱执行情况、患者实际状态一致，