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中医科大病历（腰部疼痛模板范文）

一、一般项目

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁婚否：已婚/未婚/离异民族：XX职业：XX

籍贯：XX省XX市XX县现住址：XX省XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室

联系电话：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠）主诉：腰部疼痛XX天/月/年，加重XX天。

二、现病史

患者缘于XX天/月/年前，无明显诱因（或因劳累、受凉、弯腰搬重物、扭伤、久坐久站后）出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰骶部/腰左侧/腰右侧/腰部正中，呈酸痛、胀痛、刺痛、灼痛或隐痛，活动后（如弯腰、转身、久坐久站）疼痛加重，休息后可缓解（或休息后无缓解，夜间痛甚，影响睡眠）。

伴下肢放射痛（如放射至臀部、大腿后侧、小腿外侧、足背/足底），麻木感、无力感（或无下肢症状）；伴腰部僵硬，活动受限，不能正常弯腰、转身；伴畏寒怕冷、四肢不温、遇寒加重（寒凝血瘀证）；或伴口干口苦、心烦易怒、小便黄赤、大便干结（湿热下注证）；或伴神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、腰膝酸软（肝肾亏虚证）；或伴头晕耳鸣、失眠多梦、潮热盗汗（肾阴虚证）；或伴畏寒肢冷、小便清长、夜尿增多（肾阳虚证）。

患者发病以来，曾于XX医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”“腰肌劳损”“腰椎管狭窄症”