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个体诊所医护人员服务态度满意度调查问卷.docx

个体诊所医护人员服务态度满意度调查问卷.docx

    个体诊所医护人员服务态度满意度调查问卷

    一、受访者基本信息

    （本部分仅用于统计分析，您的个人信息将严格保密，请根据实际情况选择或填写）

    1.您的性别：

    □男□女□其他（请注明：__________）

    2.您的年龄范围：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您本次就诊的主要原因是：

    □常见病/慢性病复查（如高血压、糖尿病等）□急性病症（如感冒、发烧等）□健康咨询（如用药指导、康复建议等）□其他（请注明：__________）

    4.您到本诊所就诊的频率：

    □首次就诊□1

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