2025年保险行业理赔部理赔主管理赔案件处理手册.docxVIP

2025年保险行业理赔部理赔主管理赔案件处理手册

第1章理赔案件全流程管理

1.1案件受理与初审规范

实行“首问负责制”与“限时录入”机制，规定柜面或自助终端在30分钟内完成单证，并将案件编号、投保人信息、保单号及报案时间等基础要素录入系统，确保数据源头准确无误。严格执行“三单一致性”校验规则，系统自动比对报案单、出险证明、医疗发票与保单条款，对金额不符、保单未生效或保额不足1000元的案件自动触发拦截并《初审异常通知书》。

落实“双人复核”制度，对于涉及大额理赔（单笔超过5万元）或复杂伤残鉴定案件，必须要求两名核赔员分别进行初审，并签署《初审意见确认书》，杜绝单人操