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肉毒毒素注射知情同意书

一、项目基本信息

1.1产品名称：A型肉毒毒素（BotulinumToxinTypeA，以下简称“本品”）。

1.2规格与剂型：冻干粉针剂，每瓶含活性单位50U、100U或200U，须由具备资质的医疗机构现场配制。

1.3适应范围：经中国国家药品监督管理局批准的适应证包括眉间纹、鱼尾纹、抬头纹、咬肌肥大、腋下多汗症等；超出说明书范围的“提升”“瘦腿”“瘦肩”等属于拓展应用，需由医师评估后个体化决策。

1.4作用机理：本品通过阻断神经肌肉接头的乙酰胆碱释放，使靶肌肉暂时性松弛或腺体分泌减少，效果可逆，通常维持3—6个月。

二、医疗机构与人员资质

2.1注射场所：具备《医疗机构执业许可证》且诊疗科目含“美容外科”或“皮肤科”的正规医院、门诊部或诊所。

2.2操作医师：持有《医师资格证书》《医师执业证书》，并完成省级以上肉毒毒素规范化培训，备案信息可通过院内公示栏或国家卫健委官网查询。

2.3药品来源：由医院药库统一采购，全程冷链运输，扫码验真，现场拆封，一人一瓶，余量即刻销毁并留存记录。

三、禁忌证筛查

3.1绝对禁忌

①已知对A型或B型肉毒毒素及配方中任一成分过敏；

②注射部位存在活动性感染或皮肤破损；

③重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、肌萎缩侧索硬化等神经肌肉传导疾病；

④妊娠期、哺乳期；

⑤6个月内曾接