重型颅脑损伤的护理.docxVIP

重型颅脑损伤的护理

一、疾病概述

重型颅脑损伤指暴力作用于头部，造成脑组织严重器质性损伤，临床判定格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，伤后昏迷时间＞6小时，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷。该病病情危重、变化快、致残率及死亡率高，常伴随颅内出血、脑水肿、脑疝、呼吸循环紊乱等并发症，科学、严谨的系统化护理是降低死亡率、减少后遗症、促进患者康复的关键。

二、护理评估

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分法，从睁眼反应、语言反应、运动反应三个维度评估，每4小时评估1次，病情不稳定时每15～30分钟评估一次。密切观察患者意识深浅变化，若患者由清醒转为嗜睡、昏迷，或昏迷程度加深，提示颅内压增高、病情恶化。

（二）瞳孔评估

观察瞳孔大小、形状、对称性及对光反射，正常瞳孔直径2～4mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。若一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大、固定无反射，多为晚期脑疝、脑干功能衰竭，需立即上报医师。

（三）生命体征评估

监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，重点识别库欣三联征：血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，该体征提示颅内压急剧升高。同时观察呼吸节律，若出现潮式呼吸、叹息样呼吸，提示脑干受损。

（四）其他评估

评估肢体活动、肌张力、生理反射及病理反射；观察伤口出血、渗液情况，排查脑脊液漏；记录24小时出入量，监测电解质、血糖、血气分析指标，评估全身脏器功