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养老院失智老人照护服务满意度调查问卷

尊敬的家属/照护者：

您好！为了解养老院失智老人照护服务的实际需求与服务质量，我们特别开展本次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究与服务改进，您的真实反馈对我们至关重要。请根据您或家人在养老院的实际体验，如实选择或填写以下内容。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

（一）失智老人基本情况

1.老人年龄：□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.失智症类型：□阿尔茨海默病□血管性痴呆□路易体痴呆□额颞叶痴呆□其他（请注明：________）

3.失智程度（根据日常能力评估）：□轻度（生活基