消化性溃疡穿孔急诊住院病历模板.docxVIP

消化性溃疡穿孔急诊住院病历模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]

入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉：突发上腹部剧烈疼痛[X]小时。

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，疼痛迅速蔓延至全腹。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

既往史：有消化性溃疡病史[X]年，曾规律服用抗溃疡药物治疗，症状时有缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，无外地久居史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；有饮酒史[X]年，平均[X]两/天。生活规律，饮食不规律，喜食辛辣食物。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

体格检查

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。

一般情况：急性痛苦面容，屈曲体位，神志清楚，精神差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大