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导管相关血流感染预防与控制制度

第一章制度总则

1.1制定依据

《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T509-2016）、《血管内导管相关感染预防与控制指南》（2021版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）及本院《医院感染管理章程》。

1.2适用范围

全院所有置入与维护中心静脉导管（CVC）、经外周中心静脉导管（PICC）、血液透析导管及动脉导管的临床科室、手术室、介入中心、血液净化中心、麻醉科、重症医学科、急诊科、导管室、营养科、药学部、消毒供应中心、医学工程处、后勤维保组。

1.3目标值

年度导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤0.3‰导管日；高风险科室（ICU、血液净化中心）≤0.2‰导管日；零感染作为持续质量改进终极目标。

第二章组织与职责

2.1医院感染管理委员会

主任委员由分管副院长担任，每季度听取CLABSI监测报告，对连续两月超标的科室启动约谈与绩效扣减。

2.2医院感染管理科（院感科）

设专职人员2名负责CLABSI目标性监测、数据分析、现场督导、培训考核；每月5日前发布《CLABSI监测月报》。

2.3科室感染管理小组

科室主任为第一责任人，护士长为直接责任人，感控医生与感控护士各1名负责日常自查、数据上报、反馈整改；每月组织一次导管维护质量夜查房。

2.4医务部、护理部

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