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2024血液透析滤过质量控制临床实践指南

第一章适用范围与目标

1.1适用机构

二级及以上综合医院、肾病专科医院、独立血液净化中心、基层透析室。

1.2适用人群

维持性血液透析滤过（HDF）成人与≥14岁青少年，含糖尿病、乙肝、丙肝、HIV、妊娠合并肾衰等特殊亚群。

1.3质量目标

年度透析充分性（eKt/V≥1.4）达标率≥95%；年度住院率≤18%；年度导管相关血流感染（CRBSI）率≤0.35/1000导管日；年度患者满意度≥90%；年度内瘘超声筛查覆盖率100%。

第二章组织与职责

2.1医疗质量与安全管理委员会（院级）

主任委员由分管副院长担任，每季度审议HDF质量指标、不良事件、改进计划。

2.2血液净化中心质控小组

组长：科主任；副组长：护士长；成员：质控医师1名、感控护士1名、工程师1名、数据员1名。职责：

a)每月召开质控例会，审阅指标；

b)对连续2个月未达标指标启动PDCA；

c)对Ⅲ级及以上不良事件24h内根因分析。

2.3岗位职责清单

医师：处方、评估、并发症处理；护士：操作、宣教、数据录入；工程师：设备维护、校准；数据员：国家血液净化登记系统（CNRDS）上报、数据逻辑核查。

第三章法律法规与制度清单

3.1国家层面

《医疗机构血液透析室管理规范》（2021版）、《血液净化标准操作规程（2020）》、《医疗质量管理办法》（2