孕期稽留流产处理知情同意书.docx

孕期稽留流产处理知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________孕周：__________（根据末次月经/超声核对）末次月经：__________联系电话：__________（仅用于医疗随访，严格保密）

一、当前病情及诊断依据

您于__________（日期）因“__________（主诉，如‘停经_____天，阴道少量出血_____天’或‘常规产检提示胚胎停育’）”就诊，经完善相关检查，目前诊断为“稽留流产”。

诊断依据如下：

1.病史：平素月经规律（周期_____天，经期_____天），末次月经明确，尿/