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外包队伍安全履约检查表

检查日期：____年____月____日检查时间：____时____分

外包单位名称：____________________外包项目名称：____________________

检查地点：____________________检查人员：____________________

陪同检查人员（外包方）：____________________检查结果：□合格□基本合格□不合格

备注：1.检查结果判定：单项“不合格”≥3项，整体判定为“不合格”；单项“不合格”1-2项，整体判定为“基本合格”；无“不合格”项，整体判定为“合格”；2.需整改项需明确整改责任人、整改期限，逾期未整改或整改不到位，暂停外包队伍作业资格；3.本检查表一式两份，甲方、外包方各留存一份，作为安全履约考核依据。

一、基础安全管理（共10项，每项10分，总分100分）

序号

检查内容

检查标准

检查结果（√合格□基本合格□不合格）

整改意见/备注

1

安全协议签订

已与甲方签订正式安全外包协议，协议明确双方安全责任、履约要求，无遗漏关键安全条款

2

安全资质审核

外包队伍具备相应的安全施工资质、安全生产许可证，资质在有效期内；特种作业人员（电工、焊工等）持证上岗，证件有效

3

安全管理体系

建立健全自身安全管理体系，明确安全负责人、专职安全员，岗位职责清晰，人员到岗