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食管癌吻合口瘘护理个案

一、病例概况

患者男性，62岁，因“进行性吞咽困难3月余”入院。入院后完善相关检查，胃镜示食管下段占位性病变，病理活检提示鳞状细胞癌。胸部CT未见明显远处转移，临床诊断为食管下段鳞癌（T3N1M0，Ⅲ期）。患者于入院后第5天在全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治术（Ivor-Lewis术式），术中切除病变食管约8cm，清扫纵隔及胃左淋巴结，行食管-胃胸内吻合，吻合口位于主动脉弓下。术后第3天，患者出现高热（体温39.2℃）、胸闷气促、心率加快（120次/分），胸腔闭式引流管引出浑浊液体，伴有食物残渣样物质，考虑吻合口瘘。急查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例92%，C反应蛋白（CRP）180mg/L，降钙素原（PCT）2.5ng/ml。床旁胸片提示右侧液气胸，纵隔向左侧移位。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温波动于38.5℃~39.5℃，心率110~130次/分，呼吸频率25~30次/分，血压100/60mmHg（基础血压130/80mmHg），血氧饱和度（SpO?）90%~93%（面罩吸氧5L/min）。

症状体征：患者主诉胸骨后剧烈疼痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时加重；右侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈浊音；腹部稍胀，无明显压痛及反跳痛。

实验室指标：白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，提示感染严重；CRP、PCT等炎症指标明显