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膏方调理养生治疗知情同意书

我已经听清医师讲解的所有关于膏方调理养生与辨证治疗的内容，对相关问题没有任何疑问，我确认已经向医师如实陈述了我的既往慢性病史、药物食物过敏史、目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品、偏方等）、近期的身体检查结果、当前所有不适症状，以及备孕、妊娠、哺乳等特殊生理状态，不存在隐瞒、错报、漏报的情况，我清楚任何隐瞒信息都可能影响辨证结果，增加不良反应发生的风险，若因我信息陈述不实引发不良后果，我愿意自行承担相应责任。我清楚膏方是医师针对我当前身体状态辨证开具的个体化中药复方制剂，兼具养生调理和对慢性疾病的辅助治疗作用，并非万能药品，也不能完全替代我目前正在服用的治疗慢性疾病的常规西药，我不会擅自停用原有常规治疗药物，仅将膏方作为调理养生及辅助治疗手段使用。我清楚膏方调理的效果存在明显个体差异，与个人的体质偏颇程度、病情病程、生活习惯依从性等多种因素相关，部分人群可能仅能获得轻度的症状改善，部分人群可能没有明显效果，极少数人群甚至可能出现症状加重的情况，医师已经就此对我进行了告知，我对此完全理解并接受。我清楚膏方制备过程中，除中药饮片外，通常会加入胶类（阿胶、鹿角胶、龟甲胶等）、糖类（红糖、冰糖、蜂蜜等）、细材以及坚果类辅料，若我对上述任何成分过敏，我已经提前告知医师，若因我未告知过敏史服用后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难甚至过敏性休克等过敏反应，我愿意