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卵巢癌肿瘤细胞减灭术同意书

一、患者及手术基本信息

1.患者基本信息：姓名____性别：女年龄____住院号____床号____入院时间：____年____月____日

2.术前临床诊断：□原发性卵巢上皮性癌□输卵管癌□原发性腹膜癌□卵巢生殖细胞恶性肿瘤□卵巢性索间质恶性肿瘤□其他____

3.术前分期评估：

（1）影像学评估：□盆腔增强CT□盆腹腔MRI□全身PET-CT结果提示：肿瘤分期____期，病灶累及范围：____，有无远处转移：□有□无转移部位：____

（2）血清肿瘤标志物：CA125：____U/ml（参考值35U/ml），HE4：____pmol/L（参考值绝经前70pmol/L，绝经后140pmol/L），ROMA指数：____%，AFP：____ng/ml，β-HCG：____mIU/ml

4.拟实施手术：卵巢癌肿瘤细胞减灭术，手术途径：□经腹开放手术□腹腔镜手术□机器人辅助腹腔镜手术；预设手术范围：□全子宫切除术+双侧附件切除术□大网膜切除术□阑尾切除术□盆腔淋巴结清扫术□腹主动脉旁淋巴结清扫术（至肾静脉水平）□受累脏器切除术（具体脏器：____）□术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）□保留生育功能手术（保留子宫及健侧附件）

5.术者信息：主刀医师：____职称：____手术团队：____

二、手术目的