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医疗质控管理办法细则

1.组织架构与职责分工

1.1建立医院-科室-个人三级医疗质控体系，明确各级主体职责：

1.1.1医院层面设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、质控科、护理部、感控科、药学部、医学检验科、医学影像科、病理科、信息科、后勤保障科、财务科及所有临床、医技科室主要负责人。医疗质量管理委员会职责为审定全院医疗质控年度计划、管理制度、考核标准，每季度至少召开1次全体会议，遇重大医疗质量安全事件随时召开，每次会议决议落实率、归档率均需达到100%，每年末对全院医疗质量进行总结评估，部署下一年度质量改进目标。

1.1.2质控科为全院医疗质控专职管理部门，按照每100张开放床位配备1名专职质控人员的标准配置，最低不少于3名，专职质控人员需具备中级及以上医疗卫生专业技术职称，每年完成不少于16学时的国家级或省级质控专项培训。质控科职责为制定年度质控计划、组织开展日常质控检查、采集分析质控数据、反馈质控问题、追踪整改落实，每一份质控报告的问题整改追踪完成率需不低于98%。

1.1.3科室层面设立科室医疗质控管理小组，所有临床、医技科室必须全覆盖设立，由科主任担任组长，护士长、高年资主治医师担任副组长，指定1名主治及以上职称医师担任专职质控医师、1名护士担任专职质控护士。科室质控小组每月开展至少1次内部质控自查，自查需