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医疗质量安全核心规程（试行）

一、组织架构与责任体系

1.本规程适用于各级各类医疗机构全体医务人员、行政后勤保障及相关岗位人员，所有医疗活动全过程必须严格执行本规程。医疗机构主要负责人为医疗质量安全第一责任人，全面统筹医疗质量安全管理工作；设立院级医疗质量与安全管理委员会，由主要负责人担任主任委员，每季度至少召开1次全体会议，研究解决医疗质量安全重大问题，每月开展1次核心规程落实情况专项督查。

2.专职医疗质量管理人员配置标准：三级医院不少于每百床1人，二级医院不少于3人，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）不少于1人；各临床科室设立科室医疗质量安全管理小组，由科主任、护士长、专职质控医师组成，科主任为科室医疗质量安全第一责任人，每周开展1次科室核心规程落实自查，每月召开1次科室质量安全分析会，形成分析记录存档。

3.建立医疗质量安全责任终身追溯机制，按照“谁主管谁负责、谁接诊谁负责、谁操作谁负责”的原则明确责任到人，所有医疗行为全程可追溯。

二、核心诊疗环节操作规范

1.首诊负责规程

首诊接诊医师必须完成完整问诊、体格检查、辅助检查申请、初步诊断、处理方案撰写，严禁以任何理由推诿急危重症患者；对涉及跨专业的疾病，首诊医师负责完成初步急救处理后发起会诊，邀请相关科室协助诊疗，急危重症会诊要求会诊医师10分钟内到达现场，普通会诊48小时内完成会诊并出具书面意见；患者转