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医院临床诊疗指南与操作规范管理制度

第一章总则

1.1制定依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《病历书写基本规范》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《临床用血管理办法》《医院感染管理办法》及本院《章程》。

1.2适用范围

本院所有开展临床诊疗活动的科室、病区、医技部门、护理单元、进修与实习人员、第三方驻场服务人员。

1.3管理目标

（1）诊疗行为合规率100%；（2）临床路径入径率≥80%，完成率≥70%；（3）住院患者抗菌药物使用率≤40%，DDDs≤40；（4）手术部位感染率≤1.5%；（5）住院患者死亡率、30天再入院率、平均住院日连续三年优于同级同类医院前10%分位。

第二章组织与职责

2.1临床诊疗指南与操作规范管理委员会（简称“指南委”）

主任委员：医疗副院长；副主任委员：医务部主任、质控科科长；常设办公室挂靠质控科；委员：各临床医技科室主任、护理部主任、院感科科长、药学部主任、信息科科长、病案室主任、法务办代表。

职责：①年度指南更新计划审批；②指南草案技术审查与投票表决；③指南冲突裁决；④指南培训与考核；⑤指南实施监测与黄牌预警；⑥指南修订、废止与发布。

2.2科室指南管理员

每个科室设1名主治以上医师兼职，负责指南科内宣贯、执行抽查、数据上报、问题反馈