腹腔镜妇科微创手术知情同意书.docx

腹腔镜妇科微创手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科别：________床号：________

拟施手术：腹腔镜下妇科微创手术（具体术式根据术中情况可能调整为：子宫肌瘤剔除术/卵巢囊肿剥除术/输卵管切除术/子宫切除术/盆腔粘连松解术等）

一、手术目的及必要性

您因（简要病情，如“发现子宫肌瘤伴经量增多3年”“卵巢囊肿直径8cm持续存在”“输卵管妊娠”“慢性盆腔痛经保守治疗无效”等）就诊，经完善超声、MRI、肿瘤标志物等检查，结合临床评估，目前考虑（疾病诊断，如“子宫多发肌瘤”“卵巢子宫内膜异位囊肿”“输卵管妊娠