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普通胃镜检查医疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，病历号：[病历号]。因您目前存在[简要描述症状或检查指征，如“反复上腹痛、反酸1月”“体检发现肿瘤标志物升高”等]，经医生评估需行普通胃镜检查以明确上消化道（食管、胃、十二指肠）黏膜病变情况，必要时可取组织活检或进行简单治疗（如止血、息肉钳除等）。现向您详细说明本检查的相关信息，请您充分理解后决定是否同意接受。

普通胃镜检查是通过一条前端带有摄像头的细软内镜经口腔插入食管、胃及十二指肠，通过高清影像观察黏膜形态的有创检查。检查前需严格禁食禁水6-8小时（晨起空腹检查者前一日晚22点后禁食，检查当日禁水），检查时您需左侧卧位，咬住口垫，医生会缓慢推进内镜，过程中可能因咽喉部刺激引发恶心、呛咳、腹胀等不适，需您配合做均匀深呼吸以减轻反应。检查全程约5-15分钟（复杂情况可能延长），结束后内镜退出，您即可恢复体位。

尽管本检查在规范操作下安全性较高，但仍可能出现以下风险及并发症，需您知晓：

1.咽喉部损伤：因内镜通过咽喉部时摩擦或患者剧烈呕吐，可能导致黏膜擦伤、出血，表现为检查后咽部疼痛、痰中带血，通常1-3天可自行缓解，极少数需局部用药。

2.消化道出血：若检查中发现病变（如溃疡、肿瘤）或取活检、治疗操作（如息肉切除），可能引发出血，表现为呕血、黑便或镜下出血。多数少量出血可通过内镜下止血（如喷洒止血药