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普通肠镜检查医疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

肠镜检查是通过将柔软、可弯曲的内镜经肛门插入肠道，观察直肠、结肠黏膜形态，必要时取组织活检或进行息肉切除等操作的诊断及治疗手段。为保障您的权益，现将相关信息充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、检查目的与适应症

本次检查目的为（根据实际情况填写，如：明确便血原因/评估肠道炎症活动度/筛查结直肠肿瘤/复查术后肠道情况等）。适应症包括但不限于：原因不明的腹痛、腹泻、便秘、便血；大便习惯或性状改变；影像学检查（如CT、钡剂灌肠）发现肠道异常；结直肠息肉或肿瘤术后随访；结直肠癌高危人群筛查等。

二、禁忌症与注意事项

（一）绝对禁忌症：严重心肺功能不全无法耐受检查；严重肠道炎症活动期（如暴发性溃疡性结肠炎）；急性消化道穿孔；精神疾病无法配合检查；未纠正的严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L或国际标准化比值＞1.5）。

（二）相对禁忌症：腹腔或盆腔术后广泛粘连；多次肠道手术史；严重肠道憩室病；妊娠中晚期（需权衡利弊）；服用抗凝药物未停药（需评估出血风险后决定是否桥接治疗）。

三、操作过程与可能的不适

检查前需完成肠道准备：检查前1-2天进食少渣半流质饮食（如粥、面条），检查当日禁食；按医嘱服用清肠药物（如复方聚乙二醇电解质