腹膜透析置管术医疗知情同意书.docx

腹膜透析置管术医疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]

您因[术前诊断，如“慢性肾脏病5期（尿毒症期）”“终末期肾病”等]需行腹膜透析治疗，为建立长期稳定的腹膜透析通路，需实施腹膜透析置管术（以下简称“本手术”）。经医生评估，本手术是目前适合您的治疗选择。为保障您的知情权利，请您仔细阅读以下内容并理解后签署本同意书。

一、手术目的

通过在腹腔内植入腹膜透析导管，建立腹膜与体外透析液交换的通路，使腹膜透析治疗得以实施，以替代部分肾脏功能，清除体内代谢废物及多余水分，维持内环境稳定，改善生活质量并延长生存期。

二、手术方式

本手术通常在局部麻醉（必