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行政复议申请书

申请人：（自然人适用）姓名，性别，民族，出生日期年月日，居民身份证号码，住址，联系电话。

（法人/其他组织适用）名称，统一社会信用代码，住所地，法定代表人/负责人姓名，职务，联系电话。

委托代理人（有委托代理人的适用）：姓名，工作单位/执业机构，职务/执业证号，联系电话。

被申请人：名称，住所地，法定代表人姓名，职务。

复议请求：一、请求撤销/变更被申请人于年月日作出的文号为的《》（注明行政行为具体名称，如行政处罚决定书、行政强制措施决定书、政府信息公开答复书等）；二、（需责令履行法定职责时适用）请求责令被申请人于法定期限内履行法定职责；三、（需行政赔偿时适用）请求责令被申请人赔偿申请人因案涉行政