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肿瘤科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范肿瘤科医疗文书的书写与管理，提高病历书写质量，强化医疗核心制度的落实，保障医疗安全与患者权益，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会相关法律法规及行业标准，结合肿瘤专科特点，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《癌症诊疗规范》、《抗肿瘤药物临床应用管理办法》等法律法规及文件制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级医疗机构中肿瘤科（含肿瘤内科、肿瘤放疗科、肿瘤外科等）的执业医师、护士及其他参与肿瘤患者诊疗活动的医务人员。

1.4基本原则

肿瘤科医疗文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。重点体现肿瘤诊疗的综合性、规范性、个体化及多学科协作（MDT）特征。文书内容必须具有逻辑性，能够清晰反映病情演变、诊疗思路及治疗效果。

二、住院病历书写规范

2.1入院记录

2.1.1一般项目

患者个人信息（姓名、性别、年龄、身份证号、住址等）必须准确无误。身份证号等隐私信息在非必要公开场合应进行脱敏处理，但在正式病历中必须完整准确。

2.1.2主诉

主诉应简明扼要，通常不超过20个字，能指向诊断或主要症状。肿瘤患者主诉常包括：

发现肿块XX时间（如：发现左乳肿块1月余）。

确诊XX癌XX时间，拟行化疗（如：确诊