安全设施拆除与恢复审批表（安全文明·绿色施工·应急防汛专用）.docxVIP

安全设施拆除与恢复审批表（安全文明·绿色施工·应急防汛专用）

工程名称：________________________

施工标段/区域：________________________

申请编号：AQ-SC-________

申请日期：______年____月____日______时

填报单位：________________________

联系电话：________________________

一、申请拆除恢复基本信息

本表适用于施工现场安全文明施工设施、绿色施工防护设施、应急防汛防护设施的临时拆除、移位、局部改动及完工恢复作业，所有设施严禁私自拆除，必须履行先审批、后作业，先验收、后复用原则。

序号

设施类别

具体设施名称及规格

所在位置

拆除/改动数量

作业起止时间

计划恢复时间

1

安全文明施工类：临边防护、洞口盖板、防护栏杆、安全围挡、警示标识、临电防护棚、隔离防护设施、施工通道防护等

2

绿色施工类：扬尘防护网、喷淋降尘设施、噪声隔离围挡、渣土覆盖设施、污水沉淀池防护、垃圾分类围挡、裸土覆盖设施等

3

应急防汛类：防汛挡水坎、防洪围堰、排水沟渠、集水井防护、防汛物资围挡、排水设备防护、边坡防汛防护、应急逃生通道防护等

4

其他设施：

二、拆除/改动原因说明（据实详细填写）

□土建结构施工需要□机电管线安装施工需要□场地材料转运、机械通行需要□整改