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病例书写质量考核标准

为强化病历书写规范性，保障医疗质量安全，依据《病历书写基本规范》（2010版）、《医疗机构病历管理规定》（2013版）及国家卫生健康委相关诊疗规范，制定本，适用于各级各类医疗机构执业医师、护士、医技人员的病历书写考核。

一、基础书写规范考核标准（占20分）

1.时限要求（8分）

门急诊病历即时书写，未即时完成每例扣4分；

首次住院完整病历24小时内完成，入院记录8小时内完成，首次病程记录8小时内完成，未按规定时限完成每项扣8分；

急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，未按时限完成扣8分；

出院记录、死亡记录24小时内完成，未按时限完成扣6分；

死亡病例讨论记录需在患者