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2025年病历书写与医疗记录规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历定义与适用范围

病历是记录患者诊疗过程的医疗文书，是医疗活动的法律凭证，具有真实性、合法性、完整性和及时性特征。根据《病历书写基本规范》，病历分为电子病历和纸质病历两种形式，二者在核心内容上保持一致，但载体不同。病历的适用范围涵盖从患者入院到出院的全周期，包括门诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、检验检查报告、影像资料、病理报告以及护理记录等。这些记录共同构成了完整的医学证据链。

病历书写必须严格遵循“四性”原则，即真实性（如实记录）、合法性（符合法律程序）、完整性（内容无缺失）和及时性（按规定时限完成）。任何篡改、伪造或遗漏均属于严重违规行为，将承担相应的法律责任。病历书写对象不仅限于患者本人，还包括其法定代理人、近亲属、医师、护士及医院管理人员。书写主体必须是具备相应资质的医务人员，严禁非专业人员代写或代签。

病历书写需遵循“谁观察、谁记录”和“谁检查、谁签字”的原则，确保责任主体清晰。对于危重患者抢救记录，必须在规定时间内完成书写，并附抢救记录本，确保抢救过程可追溯。

1.2病历书写原则与要求

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁任何形式的涂改、伪造、销毁或隐匿病历。所有记录必须与诊疗行为同步，确保时间、地点、人物、事件、结果一一对应。书写病历时，必须使用