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供水单位卫生巡查记录表

单位名称：联系电话：

地址：

法定代表人（负责人）：身份证号码：

一、预防性卫生监督及卫生许可情况

1、本年度（是□否□）进行新、改、扩建。如有，经卫生部门审查验收。是□否□2、持有有效卫生许可证；是□否□

二、日常卫生组织及管理情况

1、建立卫生管理制度（查阅文字资料）；是□否□

2、设置专（兼）职卫生管理人员；是□否□

3、水源卫生防护区标示明确；是□否□

4、水污染事件防范措施：（是□否□）建立水污染事件应急预案，建立水污染时间报告制度。（是□否□）

5、是否有水质检验人员；是□否□

三、供管水人员

供管水人员数（）人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训班合格证（）人

四、工作档案

1、制供水设施设置、