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艾滋病特殊人群流行病学调查表

本调查为匿名流行病学调查，旨在掌握辖区艾滋病重点特殊人群的感染水平、高危行为特征、防控服务利用情况，为优化艾滋病防控策略提供数据支撑，所有调查信息严格保密，仅用于公共卫生统计分析，不与任何个人奖惩、福利、身份核查挂钩，你可随时终止调查，无需承担任何责任，所有问题请根据自身实际情况如实填写。

1.基础人口学信息

1.1受访者唯一编码：□□□□□□（前2位为地市行政区划编码、3-4位为区县编码、5-6位为调查点编码、最后2位为受访者流水号，无需受访者填写）

1.2调查日期：____年____月____日

1.3所属重点人群类别：□1男男性行为人群□2女性性工作者□3注射吸毒人群□4跨性别性服务群体□5HIV单阳家庭阴性配偶/性伴□6监管场所新入所羁押人员□7流动高危务工人员□8其他（请注明）________

1.4实际年龄：□116岁及以下□217-20岁□321-30岁□431-40岁□541-50岁□651岁及以上

1.5性别认同：□1生理男认同男□2生理女认同女□3生理女认同男（跨性别男）□4生理男认同女（跨性别女）□5其他

1.6户籍属性：□1本地户籍（本市县户籍且连续居住满6个月）□2本省外市户籍□3外省户籍□4港澳台/境外

1.7最高文化程度：□1