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VRSA特殊人群流行病学调查表

?调查类型：□初筛调查□确诊病例个案调查□暴发疫情专项调查□定植病例主动筛查调查

唯一调查编码：□□□□□□（前6位为行政区划编码）-□□□□（年份后4位）-□□□（流水号）

调查机构：________________________调查日期：____年____月____日调查人员签字：________

知情同意告知：本次调查为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）流行病学特征分析及防控干预专项工作，所有采集信息仅用于公共卫生防控与临床诊疗支持，严格按照生物安全及个人信息保护相关法律法规管理，不会向无关第三方泄露。您有权拒绝提供信息或中途终止调查，若同意参与请签字确认：

调查对象/法定监护人签字：________日期：____年____月____日见证人签字（若调查对象无签字能力）：________

第二部分调查对象基础信息

2.1个人核心信息

姓名：________性别：□男□女□未知年龄：____岁（月龄：____月，1岁填写）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）现居住地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）

联系人员（本人/家属）：________