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艾滋病职业暴露流行病学调查表

调查编号规则：行政区划代码（6位）+年份（4位）+流水号（4位），例：11010120240001

一、暴露者基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：____周岁身份证号：__________________________

2.所属单位：__________________________单位类型：

□医疗卫生机构□疾病预防控制机构□公安系统□司法行政系统（看守所/拘留所/强制隔离戒毒所/社区矫正机构）□殡仪服务机构□公益服务机构□其他：__________

3.所在部门/岗位：__________________________职业类别：

□医疗卫生机构人员：①临床医师②护理人员③检验/病理/影像技术人员④手术麻醉人员⑤院前急救人员⑥院感/公卫管理人员⑦后勤保洁/医废处置人员⑧其他：__________

□疾控机构人员：①艾滋病防控人员②采样检测人员③现场流调人员④其他：__________

□公安司法人员：①刑侦/治安/缉毒民警②监管场所民辅警③司法警察④社区矫正工作人员⑤其他：__________

□其他人员：①殡仪服务人员②监管场所后勤人员③公益组织工作人员④其他：__________

4.从业年限：____年本岗位工作年限：____年

5.职业防护培训情