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医院病历书写与信息管理手册（执行版）

第1章病历书写规范与基础要求

1.1病历书写基本原则与法律责任

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的核心原则，严禁任何形式的篡改、伪造或隐匿，这是医疗法律制度的基石，直接关系到患者的生命安全和医疗机构的执业合法性。医生在书写病历时，必须基于诊疗过程中的实际观察、检查、检验及患者陈述，确保记录内容与临床事实完全一致，不得凭空捏造或选择性记录以规避责任。

若发现病历内容存在矛盾或不一致，必须立即启动“病历质控”流程，通过补充检查、重新评估或医患沟通来澄清事实，严禁在病历中直接进行“注水”或“补记”操作。病历是法律效力的原始凭证