卫健委2025-2026学年登革热登记表.docxVIP

卫健委2025-2026学年登革热登记表

一、基本信息采集栏

序号

学生姓名

性别

年龄

年级班级

学号

籍贯

现住址（学校/校外具体到门牌号）

联系电话（学生）

监护人姓名

监护人联系电话

既往传染病史（近3年）

蚊虫叮咬过敏史

疫苗接种史（登革热/乙脑/流感）

建档日期

登记人

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（以下可续行）

二、流行病学调查信息栏

（一）发病前14天旅居史

1.发病前14天是否离开本市：□是□否

若是，填写旅居明细：

旅居地点（省/市/区县具体到街道）

旅居起止日期

住宿类型（酒店/民宿/亲友家/工地/医疗机构）

接触人员情况（是否有发热出疹病例）

是否接触积水/绿植/工地环境

每日蚊虫叮咬次数（估算）

若是，填写疫源地名称：入境后是否完成落地检：□是□否核酸检测结果：

3.发病前14天学校活动范围：□教室□食堂□宿舍□操场□图书馆□实验室□其他

4.发病前14天是否接触过登革热确诊/疑似病例：□是□否

若是，接触时间：接触地点：接触方式（近距离交谈/共同居住/共同就餐/其他）

（二）伊蚊暴露史

1.每日平均蚊虫叮咬次数：□0-2次□3-5次□6次及以上

2.居住场所防蚊设施：□纱窗□纱门□蚊帐□蚊香/驱蚊液□无任何防蚊设施

3.居住周边100米内是否存在以下伊蚊滋生环境：（可多选）

□露天积水容器（