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门诊手术同意书模板

一、患者基本信息与身份核实

1.患者身份信息

为确保医疗行为的准确性与医疗文书的法律效力，请患者本人或其法定授权委托人如实提供以下信息，并经核对有效身份证件（身份证、护照、户口簿等）后确认无误。

姓名：______________性别：______________年龄：______________

身份证号码：________________________________________________

联系电话：________________________________________________

住址/现居住地：________________________________________________

工作单位：________________________________________________

紧急联系人/法定监护人姓名：______________关系：______________

紧急联系人电话：________________________________________________

2.门诊病历信息

门诊号/病历号：________________________________________________

科室：______________床号/诊室号：_________