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住院病历质量监控管理规定

住院病历质量监控实行院、科、组三级管理架构，各级主体责任明确、层级衔接顺畅。医院层面成立病历质量管理委员会，由分管医疗副院长担任主任委员，成员涵盖医务、质控、病案、临床各专科主任、护理部、信息科、医保科、法务室及外聘医疗质量管理专家各1名，每月至少召开1次专题会议，负责制定全院病历质量监控年度目标、考核标准、奖惩细则，协调解决病历质量管理中的跨部门问题，对全院病历质量趋势进行分析并制定持续改进方案。医务科是病历质量监控的执行管理部门，配备3名以上专职病历质控人员，均需具备中级以上医师职称、5年以上临床工作经验且经过省级以上病历质量管理专项培训并考核合格，具体负责组织全院病历质量培训、日常抽查、月度考核、结果反馈、整改追踪，以及病历质量数据的统计分析和上报。科室层面成立由科主任担任组长的科室病历质控小组，成员包括副主任医师以上职称的医疗质控员1名、护理质控员1名、教学秘书1名，负责本科室病历书写规范的日常培训、运行病历的全程督查、出院病历的科室一级质控，每月梳理本科室病历存在的共性问题并组织科内讲评整改。医疗组层面由主诊医师作为组内病历质量第一责任人，负责指导下级医师规范书写病历，对组内患者的入院记录、病程记录、手术相关记录、知情同意书等核心文书进行审核签字，确保病历内容的真实性、准确性、及时性。

病历书写的基本规范实行刚性执行标准，所有医务人员必须严格遵照