中医不孕症（肾虚）病历模版.docx

中医不孕症（肾虚）病历模版

科别：中医妇科门诊号：住院号：记录日期：年月

姓名：性别：女年龄：岁民族：职业：婚姻状况：已婚/再婚籍贯：现住址：联系电话：身份证号：

主诉：未避孕未孕年，伴腰膝酸软（月/年）。

现病史：患者平素月经（规律/不规律），周期天，经期天，经量（多/中/少），色（淡红/暗红/紫暗），质（稀/稠/夹血块），末次月经：年月日，经行天净。患者自年结婚/同居以来，未采取任何避孕措施，有正常性生活，至今未受孕，配偶生殖功能检查无异常。伴：

★肾阳虚证：腰膝酸软，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，带下量多，色白质稀，性欲减退，小便清长，夜尿多，大