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一例容量超负荷患者的护理个案

一、一般资料

患者张某，男性，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月15日10:00平车推入病房。患者既往有扩张型心肌病病史10年，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级长期维持在II-III级。入院前1周，患者因受凉后出现胸闷、气促症状显著加重，静息状态下即感呼吸困难，夜间不能平卧，需高枕卧位，同时伴有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢呈凹陷性水肿，尿量明显减少，24小时尿量约600-800ml。无发热、胸痛、黑朦、晕厥。患者神志清楚，精神萎靡，食欲差，睡眠差，大便未解。

二、入院护理评估

1.身体评估

入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R26次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音，以左侧为甚。心前区无隆起，心尖搏动向左移位，心尖部位于左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部软，肝肋下3cm可触及，质中等，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。移动性浊音阳性。双下肢膝关节以下呈重度凹陷性水肿，皮肤紧绷发亮，可见多处散在的水疱，部分破溃，有少量淡黄色渗液。骶尾部皮肤发红，压之不褪色。

2.辅助检查

（1）心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，肢体导联低电压。

（2）心脏彩超：全心扩大，