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住院病历质量管理制度

临床科室应当建立住院病历书写质量三级负责制，住院医师对所管患者病历书写质量负直接责任，严格按照《病历书写基本规范》要求，在规定时限内完成各项病历记录，内容需客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得遗漏重要诊疗信息，严禁伪造、篡改病历内容。主治医师负责指导、检查和修改下级医师书写的病历，对分管患者的病历内容完整性、诊疗逻辑合理性、诊断依据充分性、治疗方案规范性负主要责任，对病历中存在的书写错误、记录缺失、诊疗描述不当等问题需及时督促住院医师整改，每周至少对分管病区的运行病历进行1次全面质量排查，重点核查新入院患者、急危重症患者、手术患者、有纠纷隐患患者的病历质量。主任医师（副主任医师）负责本科室病历质量的总体把控，定期组织科室人员学习病历书写相关规范及最新诊疗指南，每月至少开展1次科室病历质量讲评，对科室病历中存在的共性问题进行分析并制定整改措施，对疑难、复杂病例的病历记录进行重点审核，确保病历内容符合诊疗规范及学术标准。科室需设立专职或兼职病历质控员，由高年资、责任心强、熟悉病历书写规范的医师担任，负责每天对科室运行病历进行巡查，重点检查入院记录24小时内完成情况、首次病程记录8小时内完成情况、手术记录术后24小时内完成情况、危急值记录及时性、知情同意书签署完整性等核心条款，对发现的问题当场反馈至责任医师，督促其24小时内整改完毕，并建立科室运行病历质控台账，