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居民健康干预需求调查问卷

一、个人基本信息

1.性别

[]男

[]女

2.年龄

[]1825岁

[]2635岁

[]3645岁

[]4655岁

[]56岁及以上

3.职业

[]公务员

[]企业员工

[]个体经营者

[]自由职业者

[]学生

[]退休人员

[]其他（请注明）____________________

4.文化程度

[]小学及以下

[]初中

[]高中/中专

[]大专

[]本科

[]硕士及以上

5.婚姻状况

[]未婚

[]已婚

[]离异

[]丧偶

6.家庭月收入（元）

[]3000以下

[]30015000

[]50018000

[]800112000

[]12001及以上

7.居住地区

[]城市

[]农村

二、健康状况与疾病史

1.您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）

[]高血压

[]糖尿病

[]冠心病

[]高血脂

[]哮喘

[]关节炎

[]其他（请注明）____________________

2.您是否有以下不良生活习惯（可多选）

[]吸烟

[]酗酒

[]熬夜

[]缺乏运动

[]高盐饮食

[]高糖饮食

[]其他（请注明）____________________

3.您在过去